第六十六章奇葩掌门与奇葩掌门的风流儿子
在神经外科危重病人中由于病情的需要,经常需做气管切开手术，气管切开术取代了长时间的经鼻或经口插管，吸痰方便，缩短了气道的长度，节省呼吸功。在但气管切开术后肺部感染等并发症发生率高，直接加重病情影响病人的预后，为术后致死率最高的并发症。因此防治肺部感染具有重要意义。我们回顾我院2006年1 月-2011年12月神经外科气管切开术后62例发生获得性肺炎患者的诊治情况,报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
62例患者中男32例,女30例，年龄21~76岁,平均48.8岁。原发病中大量脑出血24例，重型颅脑损伤32例，颅内肿瘤术后6例。均伴有程度不同的意识障碍。医院感染诊断标准为卫生部制定的《医院感染诊断标准》(2001年)，所有病例经痰液标本的病原菌培养阳性证实。气管切开手术时间为入院后3 小时-1周,20例使用呼吸机辅助呼吸。
1.2临床表现
主要表现为咳嗽、咳痰,痰量增多,粘稠,呼吸困难或急促,部分血氧下降,发热。查体肺部干、湿啰音。白细胞和中性粒细胞计数升高。摄片示肺纹理增粗,可见均匀致密的阴影。1.3细菌学检查方法严格无菌操作规程,用无菌吸痰管经气管切开口吸出深部痰液,或支纤镜气管内吸痰。均同时行咽拭子。立即送培养。对送检查的痰标本参照《全国临床检验操作规程》及《诊断细菌学》操作方法,分离培养,菌株的鉴定利用vitek32微生物鉴定仪,用gbi、gpi鉴定卡分别鉴定。药敏试验采用梅里埃公司药敏卡。
2结果
2.1并发获得性肺炎的时间
并发获得性肺炎的时间为气管切开术后第3~15天。其中发生在气管切开术后5-7d者最多。平均6.35d。
2.2本组资料
其中10例反复多次培养未培养出细菌及真菌。52例培养阳性,阳性率为83.87%。检出一重感染46例(74.19%),两种细菌感染3例(4.84%),同时检出细菌和真菌各1株3例(4.84%);其中革兰氏阴性菌29例,革兰氏阳性菌22例,真菌感染7例。革兰阴性杆菌对亚胺培南的敏感性最高,其次为哌拉西林三唑巴坦。革兰阳性菌对万古霉素的敏感性最高。真菌对氟康唑敏感。革兰氏阳性菌中未发现有耐万古霉素菌株。常用抗生素对主要分离菌株的敏感率。1.3治疗效果及转归气管切开术后通过加强护理,定时翻身拍背,及时吸痰保持气道通畅,加强营养支持,提高机体的免疫力,合理使用抗生素等处理。62例患者中死亡2例、放弃治疗5例、植物生存6例、转院1例,治愈48例,并发获得性肺炎症状多在2~3周控制。
3讨论
3.1气管切开术后发生获得性肺炎的原因神经外科气管切开的危重病人多有意识障碍,口腔及呼吸道分泌物不能主动排出。气管切开后口咽部的天然屏障地破坏 [1]。胃液返流或鼻饲后返流,易形成吸入性肺炎。口腔护理缺乏及放置内置管(如鼻饲)可以增加细菌在咽喉部定植,继发肺部感染。高血压脑出血患者多为老年,合并症多,机体免疫力低,住院时间长,接受损伤性及侵入性操作多等都是获得性肺炎的易感原因。感染后联用多种广谱抗生素,疗程长,也易出现二重感染及诱发多重耐药菌感染。
3.2气管切开术后发生获得性肺炎的预防严格执行消毒隔离制度。明确肺部感染为多重耐药菌感染患者,应果断对原病房进行终末消毒,再安排单间隔离病房,设隔离标识。气切患者病室限制探陪,定期空气培养。加强医护及护工手卫生的培训,目前已证实医务人员的手带菌率与金黄色葡萄球菌的传播有关[2]。昏迷病人或球麻痹患者须及时清除口、鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅。气管切开患者吸痰时先气道吸痰后口腔鼻咽。呼吸机管路集水瓶放置在管路最低位,避免反流。呼吸机连接管道、湿化瓶、接头每1-2天更换消毒。湿化罐内的无菌水每日更换。定期为患者翻身、拍背,使痰液及时充分排出。鼻饲营养液时保持头部抬高30度。每次注入量不超过250ml,鼻饲后头部抬高1h,30min内避免吸痰[3]。营养液配置后及时使用,注意输注温度及速度。口腔护理每日2-3次。
3.3气管切开术后发生获得性肺炎的治疗对于长期不能进食患者,及时由静脉营养过渡到肠内营养。有研究证实,下呼吸道感染的病原菌20%~40%源于胃 [4]。维持肠道菌群平衡,给予补充肠道益生菌。定期评价及检测营养指标。应用祛痰药,以使痰液稀释易排出。长期卧床病人持续使用广谱抗生素,往往不能达到良好效果,而易产生二重感染及细菌耐药[5]。因此对于获得性肺炎,要尽快行细菌学培养及药敏,在结果未明确之前,可先根据经验选用抗菌药物。本组资料显示神经外科气管切开术后获得性肺炎菌株主要为条件致病菌,其中革兰氏阴性菌占大多数,占50%,革兰氏阳性菌占37.93%,有增加趋势,与有关报道一致[6]。本组培养及药敏分析提示,多重耐药菌株增多是神经外科气管切开术后获得性肺炎菌株的感染特点[7]。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌均存在多重耐药菌株。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌均为产超广谱β内酰胺酶的代表,本组中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌的β内酰胺酶的检出率已达到较高的水平。因其能水解头孢曲松,头孢他定等三代头孢菌素,因此三代头孢菌素对其无效[8],本组研究结果证实了这点,但其对亚胺培南的敏感性高,其次是哌拉西林三唑巴坦,这可以指导经验用药。革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主,目前仅对万古霉素保持较高的敏感性。对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌本组中未发现。明确感染及药敏后,立即采取降阶梯治疗,将广谱抗生素改为敏感性高的窄谱抗生素,以减少耐药的发生。必要时使用免疫球蛋白等配合抗菌治疗。
3.4多重耐药菌感染患者的外出检查及转诊明确多重耐药菌感染患者必须去功能科检查时,应有专人陪同,并向接收科说明,做好检查后消毒隔离及防护措施。医疗器械如听诊器、体温计,血压计应患者专用。我院一例明确铜绿假单胞菌细菌多重耐药菌感染患者要求转其他医院,我们充分做好救护车消毒隔离措施,主管医护陪同转送,向接受医院详细介绍感染、培养及药敏、治疗用药等。
1临床实践与医学理论相结合
促使学生做好相关内容的预习。这种模式调动了学生主动学习的积极性,使学生处在临床医生的位置上,有利于学生的临床思维能力和临床实践能力的培养。开展以学生为主体的临床病例讨论,并注意结合执业医师考试内容。通过学生预先准备,再以学生为主体开展讨论,最后教师针对病例特点及学生在讨论时出现的问题进行归纳总结,以加强学生对临床病例的认识。这种转换是学生由被动性学习向主动性学习转变,从机械性学习向思考性学习转变,有助于培养学生分析和解决临床问题的能力。通过“临床路径”提升学生综合能力“临床路径”是临床治疗的综合模式,是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法,其目的是规范医疗行为,提高医疗质量并缩短疗程、降低成本[2]。在临床实践教学中,学生应熟悉和掌握其中的主要内容,了解患者入院后应采取的主要诊疗活动,重点医嘱(包括长期医嘱、临时医嘱)、主要护理工作及病程记录等。使学生主动建立临床动态思维,对学生医学实践有重要的指导意义。加强实践基地建设保障临床教学质量甘肃中医学院第一附属医院(甘肃省中医院)、甘肃中医学院第二附属医院均为三级甲等中医医院,共有1500张床位,病源丰富,可以满足本专业临床见习与实习的需求,为培养应用型高层次中西医临床人才提供了临床实践的基本保障。目前本专业还与甘肃省人民医院、天水市中西医结合医院等建立了广泛的联系,成为我院的临床教学培训基地,为本专业的临床实践教学提供了有效支撑。使学生快速地把理论知识与临床实践结合起来,有利于提高临床教学质量和对学生职业道德的培养。
2临床实践教学与临床思维培养相结合
在临床实践教学过程中,有针对性的选择一些具有代表性的典型病例,收集全部临床资料。通过临床实践的启发、引导,逐步建立用一种疾病解释多种临床表现的一元化疾病原则;用最新的发病率和疾病谱观点选择疾病;先器质性疾病,后功能性疾病;优先考虑可治性疾病,再考虑不可治疾病等临床诊断原则[3]。不断提高临床思维水平和运用临床思维的能力。临床实践与科研训练相结合在临床实践过程中积极鼓励学生开展科研实践活动,以培养学生的科研思维为目标,让学生经历选题、文献检索、课题设计、如何进行课题科学性、先进性和可行性分析、课题具体实施和总结等具体科研步骤。临床实践与科研训练相结合是培养高素质创新人才的有效途径。医学生科研能力的发展也是一个积累、逐步提高的过程,因此,提倡医学生早期接触科研活动,逐步加强科研实践能力[4]。
3渗透人文社会科学思想
在学生进入临床前夕,邀请知名医学专家相继开展“如何做一名合格实习医生”的教育活动,让学生了解自身的责任和义务;通过开展医、患沟通模拟,让学生进行“医”、“患”角色的扮演,培养学生良好的职业道德,引导学生树立“以人为本”的人文宗旨。通过人文社会科学教育培养本专业学生的人文素质和人文精神,塑造完善的人格和健全的个性,通过人文素养的内化过程,学会从一个更富有人性意义的层面上来理解医学的意义,学会承担自己的人生责任和社会责任[5]。加强临床技能考核进一步提高临床教学质量自2010年起,在毕业论文答辩的基础上,对中西医临床医学专业毕业生增加临床技能考核,参照中西医结合执业医师考核方式,对2010~2011届434名毕业生临床技能考核。 2011届总评成绩高于2010届,2011届普通本科生平均成绩较2010届提高了1.44分,2011届专升本平均成绩较2010届提高了2.04 分,同届毕业生专升本学生考核成绩高于普通本科生。虽然该考核方式仍有诸多不足之处,需要我们在今后的教学工作中进一步完善和加强。但加强临床技能考核,给学生带来了一定的压力,也增加了学习的动力,一定程度上达到了以考促学,提高临床教学质量的目的。
医院是一个很特殊的服务行业，在很大程度上应该属于社会公益事业，其财政来源在早期也是国家拨款。但是随着市场经济制度的确立，医院旧有的体制很难生存下去，市场经济下，政策允许外来资金进入医院，使得医疗行业竞争加剧，医院也开始了市场化进程。现代医院越来越具有企业的性质，要想在激烈的市场竞争中求得生存，就要建立一整套完善的财务制度，把好财务关，实行科学化的管理。而只有财务管理科学化，才能促进医院合理的使用资金，提高资金使用率，加速资金周转，降低医疗服务成本，减少患者的医疗费用，缓解医患矛盾，提高经济效益。
一、医院财务科学化管理的内涵
医院财务科学化管理的目的是通过医院经营过程中的收支情况，来反医院盈亏状况，并以此为依据，在市场经济条件下分析和制定医院的经营方式，以求在劲烈的市场竞争中更合理的利用医院的资源，为患者提供更好的服务，减少医患纠纷，达到更好的社会效果，并满足医院自身发展的需求。随着医疗事业单位的市场化经营，医院财务管理工作的内容是对医院运作资金的筹集、分配和使用等财务活动所进行的计划、组织、协调和考核等工作以及处理由这些财务活动产生的财务关系，例如医院与制药企业之间的关系、公立医院与国家之间的关系等。
二、医院财务科学化管理的措施
要实现医院财务科学化管理，就要从各个方面人手，如对医院旧有的财务制度实行全面的改革、提升财务工作人员的素质和能力、加强资产管理等。要实现医院财务的增收，同时还要节减支出;要提高医院资金的使用率，加强周转;要在提高医院的经济效益的同时，履行好医院的职责。
(一)建立科学的财务管理制度
要实现财务的科学化管理，首先是要建立完善科学的财务管理制度。要让财务制度规范化、明细化，明确分工和奖惩措施，要让每个医院员工(包括财务人员和非财务人员)都能够明确制度规范，在财务制度下规范自己的行为。医院的财务制度包括：现金的收入入库制度、一般资金的使用支配制度、工资奖金分配制度、大型设备及重要工程建设评估投资制度、特别贡献奖奖励制度、资金使用评估制度、采购验收制度、固定资产使用管理制度、水电使用及低值易耗品领用制度等。各项制度的建立必须要结合医院自身实际，广泛征求医院广大职工的意见和建议，要从医院的实际出发，务求制度合理化。而且具体制度还应体现节约、激励、廉政和科学合理的思路。制度一旦建立，就必须要严格执行，应该从上而下率先垂范，严格按制度和程序办事，做到不越权不越位。明确各自的职责和权限。医院财务还应该加强外部监督，科学合理的使用资金，有效地堵塞漏洞。解决经费物资流失、浪费严重等问题。从而极大限度地调动广大医务人员的积极性，实现又好又快地健康发展。
(二)加强财务人员素质和能力培训
具体合理的财务制度，离不开财务人员的具体实施。所以。医院一定要加强财务人员的素质和能力培训。在市场经济制度确立之前，医院大都靠吃“公粮”，尤其是公立医院，没有竞争和生存压力。财务制度也是漏洞百出，在很长一段时间内制约了医院的发展。特别是一些医院领导对于财务制度不够重视，不了解财务制度对医院的重大作用，工作重心放在医院硬件建设上和医师的培养上，不懂得领导在医院财务管理过程中应起到的作用和肩负的职责，更不懂得财务管理是现代医院经济工作管理的核心、纽带和杠杆。对于医院财务人员的选用不重视，没有严格的选人用人制度，甚至没有学历和工作经验的要求。出现了财务人员不懂、不会、不够专业的现象，造成了医院自愿的浪费，给财务增加了负担。